08/mai/2011

Trabalho de conclusão da residência multiprofissional da SES/DF

Autor(a): Frederico Abreu (psicólogo)

INTRODUÇÃO

Este trabalho nasceu de uma experiência realizada no Hospital São Vicente de Paulo, junto aos usuários do hospital-dia, de junho a dezembro de 2001 e contou com a colaboração da psicóloga Roberta Gasparotto. Neste período realizamos sessões semanais de grupo utilizando a Abordagem Centrada na Pessoa, criada por Carl Rogers.

Para uma boa compreensão dos motivos que nos levaram a escolher a teoria de Rogers como base para o desenvolvimento do Grupo de Apoio e Escuta é necessário o conhecimento, em linhas gerais, desta teoria. Sendo assim, ao escrever este trabalho, procurei sintetizar as ideias de Rogers antes de relatar nossa experiência.

Primeiramente será apresentado um breve histórico da Abordagem Centrada na Pessoa, apontando sua evolução através dos tempos. Em seguida falaremos a respeito dos pressupostos que servem como ponto de partida a essa abordagem, como a concepção da natureza humana segundo Rogers e o conceito de self. Com base nessas idéias, mostraremos como se desenvolve o processo terapêutico, ressaltando suas características e as atitudes necessárias ao terapeuta.

A partir da descrição da Abordagem Centrada na Pessoa e suas bases fundamentais, passaremos a relatar as experiências de Rogers e seus colaboradores com grupos, onde procuraremos apresentar o processo grupal e suas diferenças em relação à terapia individual, e com esquizofrênicos, apontando a singularidade da relação entre o terapeuta e o portador de transtorno mental.

Após o entendimento da teoria rogeriana e sua aplicabilidade na terapia de grupo e no atendimento de esquizofrênicos, passaremos a apresentar um relato de como se desenvolveu o Grupo de Apoio e Escuta no período já citado anteriormente. Procurei dar ênfase nas atitudes que estimulavam e obstruíam a expressão dos membros do grupo. ? importante ressaltar que este trabalho não pretente ter um caráter científico e, sim, estimular a realização de estudos sistematizados da aplicação da Abordagem Centrada na Pessoa em grupos de indivíduos psicóticos.

A experiência que inspirou este trabalho não seria possível sem a colaboração dos funcionários do hospital-dia, sem as idéias e a dedicação da psicóloga Roberta Gasparotto e, principalmente, sem a disposição dos usuários em participar e compartilhar suas histórias, seus medos, sua frustrações, suas realizações e seus desejos.     

UM BREVE HISTÓRICO

Carl Ransom Rogers nasceu em Chicago, EUA, em 1902 e faleceu em 1987. O desenvolvimento de sua teoria contou com diversos colaboradores, entre os quais destacam-se: Porter, Snyder, Curran, Grummon, C.H. Patterson, Kinget, Axline e, mais recentemente, Shlien e Gendlin.

Os princípios que fundamentam a teoria de Rogers estão intimamente ligados à filosofia democrática que postula ideias como liberdade pessoal e reconhecimento da individualidade,  e dá ênfase ao desenvolvimento da independência e da autonomia, confiando na capacidade de realização do ser humano. Há uma forte identidade de pensamento entre Rogers e Kierkegaard no que diz respeito à busca da autenticidade como objetivo final da vida plena.

O desenvolvimento da teoria rogeriana não seria possível sem o reconhecimento dos aspectos inconscientes e da complexidade emocional do ser humano. Tais aspectos estão evidenciados nos trabalhos de Freud e seus colaboradores. Dentre eles, Otto Rank exerceu especial influência por destacar em suas obras o poder da vontade e a relevância do relacionamento no trabalho terapêutico.

Segundo Hart (1970, apud Scheeffer, 1991), a evolução da Teoria Centrada na Pessoa possui três etapas distintas:

a) O aconselhamento não-diretivo: esta etapa tinha como aspecto central a obtenção de insight por parte do cliente sobre si e sobre sua situação. Esta fase foi chamada não-diretiva pois o terapeuta procurava criar uma atmosfera permissiva, não-autoritária, proporcionando ao cliente liberdade para estabelecer o andamento e a direção das sessões. A postura do terapeuta assemelhava-se a um catalisador, facilitando o desencadeamento do insigth  através de respostas clarificadoras e de aceitação.

b) O aconselhamento reflexivo: nesta fase, verifica-se um amadurecimento da teoria devido à sistematização de seus conceitos e práticas em decorrência de extensas pesquisas realizadas na época. Uma mudança significativa ocorre nas respostas dadas pelo terapeuta que passa a dar maior ênfase ao aspecto afetivo das expressões do cliente ao invés do aspecto semântico. Dessa forma, as respostas superficiais ou de conteúdo fatual perdem espaço para respostas de reflexão das vivências.

c) O aconselhamento existencial: nesta etapa, a prática da Teoria Centrada na Pessoa foi abrangendo outros tipos de clientela, como no caso de tratamento de psicóticos. Assim, o terapeuta tornou-se mais ativo em sua comunicação, ampliando sua margem de respostas. Uma atenção especial foi dada à autenticidade, o que resultou em uma maior expressão, por parte do terapeuta, dos seus sentimentos com relação ao cliente.

Recentemente, Cury (1993) sugeriu a mudança da nomenclatura da então conhecida Psicoterapia Centrada no Cliente para Psicoterapia Centrada na Pessoa (apud Belém, 2000). Esta mudança não se refere a uma nova teoria ou prática, mas sim a uma forma mais adequada de conceituar a relação terapeuta-cliente e, consequentemente, o processo terapêutico.

OS PRESSUPOSTOS

Na visão rogeriana, o homem é encarado de modo positivo e otimista, onde as camadas mais profundas do seu ser são naturalmente construtivas. “O homem possui uma capacidade latente de se autocompreender e de resolver seus problemas, de forma a lhe dar a satisfação e a eficácia necessárias para o seu funcionamento adequado” (Scheeffer, 1991, p. 43). A realização dessa capacidade depende das condições ambientais.

Para Rogers, o homem tem a tendência natural de se realizar e de atualizar suas potencialidades. Ele se dirige no sentido do crescimento, do ajustamento, da socialização, da independência, da autonomia e da saúde. Quando o ambiente é percebido como ameaçador e desagregador, o ser humano utiliza os mecanismos de defesa para se proteger. Segundo Scheeffer (1991), estes mecanismos são representados pelas manifestações destrutivas, anti-sociais e de desajustamento.

Rudio (1999) considera a posição rogeriana em relação à natureza humana semelhante à visão de Maslow. Segundo ele, usamos o termo animal quando queremos justificar a maldade humana. Entretanto, os impulsos destrutivos pertencem à nossa natureza tal qual os impulsos de verdade, amor e beleza. ? na frustração destes impulsos positivos que o homem manifesta seus impulsos destrutivos.

Segundo o ponto de vista Centrado na Pessoa, todo indivíduo existe em um mundo de experiências, constantemente em mudança, do qual ele é o centro. Este mundo de experiência só é genuíno ou completamente conhecido pelo próprio indivíduo. O sujeito reagirá ao ambiente sempre de acordo com a forma que percebe ou experencia o mundo. Não existe, portanto, uma realidade absoluta para as pessoas. Cada um reage às suas próprias percepções da realidade. 

Por ser o homem o centro de seu mundo de experiências, ele tem de si uma imagem e dá a si mesmo um sentido. Essa percepção de si é chamada de self. O self é um conjuto ordenado de percepções que o indivíduo tem de si isoladamente e em relação aos outros e ao ambiente. A essas percepções são atribuídos valores, como se fosse uma espécie de retrato do indivíduo acompanhado de uma avaliação.

A consistência de nossa identidade depende, segundo Rudio (1999), de mantermos nossa auto-imagem. Dessa forma, as percepções novas que temos de nós mesmos só são aceitas quando podem integrar-se na configuração já existente. As percepções inadequadas à nossa auto-imagem são rejeitadas ou distorcidas para que possam se integrar nela. Estas situações são denominadas de incongruência.  

Para o terapeuta centrado na pessoa o desajustamento psicológico origina-se na obstrução de uma experiência, onde o indivíduo se vê impossibilitado de expressar algo que lhe era significativo. Através de um processo introjetivo, aquilo que lhe foi "proibido de expressar torna-se uma auto-proibição de representar na consciência” (Rudio, 1999, p. 39). Assim, o sujeito passa a avaliar sua experiência por valores de outros e não através de seus critérios. O indivíduo o faz sem perceber, pois não é mais capaz de discriminar seus próprios valores daqueles vindos de outro.

O PROCESSO TERAPEUTICO

Quando o indivíduo procura um terapeuta, ele está sinalizando que, naquele momento, não está sendo capaz de lidar com seus conflitos de maneira satisfatória. Ele está pedindo ajuda. Do ponto de vista da Abordagem Centrada na Pessoa, a relação de ajuda “consiste numa situação relacional permissiva, criada e mantida pelo psicoterapeuta na qual o cliente tem oportunidade de fazer a experiência de uma boa comunicação consigo mesmo para compreender-se melhor, entrar no processo de congruência ou melhorá-lo, adquirindo atitudes e comportamentos mais construtivos, adequados e satisfatórios para si e para os outros” (Rudio, 1999, p. 18). 

Uma pessoa tem uma boa comunicação consigo mesmo quando representa adequadamente na consciência tudo aquilo que sente e percebe em si. Dessa forma, o indivíduo é capaz de se comportar de maneira congruente, o que significa dizer que ele aceita suas percepções e sentimentos, representados em sua consciência, como algo que faz parte de si e manifesta sua experiência tal como pensa e sente.

O indivíduo que procura ajuda terapêutica possui alguma falha na comunicação consigo mesmo e, consequentemente, apresenta incongruências no seu jeito de ser. Ao iniciar a psicoterapia, esse indivíduo percorrerá uma série de etapas até alcançar a integridade do seu self . Segundo Scheeffer (1991), a etapa inicial do processo terapêutico refere-se às percepções que o cliente tem do terapeuta e da situação terapêutica. O terapeuta “é percebido favoravelmente quando se apresenta interessado, compreensivo, empático e revela consideração positiva e calor humano” (p. 52). O terapeuta tem como via de manifestação de uma atitude facilitadora as suas respostas verbais. 

Uma das primeiras reações do cliente frente às atitudes do terapeuta centrada na pessoa é a descoberta de que é responsável por si mesmo. A partir daí, à medida que o processo se desenvolve, o cliente passa a explorar suas atitudes e sentimentos. Nesta etapa, o indivíduo experimenta uma sensação ambígua de receio e interesse diante das inconsistências e contradições que percebe em seu self.

Desse processo de exploração de atitudes e sentimentos, decorre a descoberta, por parte do cliente, de atitudes experenciadas por ele, porém negadas e não-conscientizadas. A conseqüência dessa etapa é uma reorganização do self e uma mudança na percepção e nas atitudes do cliente em relação à sua auto-imagem. O indivíduo passa a fazer uma avaliação mais realista de si mesmo e de suas relações, descriminando melhor seus próprios padrões e valores. Nas palavras de Scheeffer (1991): “o processo de reorganização do self resulta em ser aquilo que se é realmente” (p. 53). 

Por fim, o término do processo terapêutico é decidido pelo próprio cliente. Em geral, essa decisão é tomada com certa relutância que é posteriormente superada. 

Até agora, falamos do processo terapêutico sob o ponto de vista o cliente. No entanto, o bom desenvolvimento das etapas descritas anteriormente depende da postura que o terapeuta adota na relação com o cliente. ? através de sua atitude que o terapeuta expressa sua confiança de que o cliente é capaz de encontrar as soluções para suas dificuldades. Sendo assim, o terapeuta deve abster-se de qualquer intervenção que vise dirigir o processo terapêutico, ou seja, o psicólogo centrado na pessoa não estabelece objetivos, não sugere ou interpreta, nem usa de persuasão ou procura introduzir seus valores. Apesar disso, o terapeuta não tem um papel passivo na relação terapêutica, pois ele a implementa ativamente com calor humano, sensibilidade e aceitação.

Quando o terapeuta aceita genuinamente todos os aspectos do self do cliente e suas vivências, dizemos que ele tem uma consideração positiva incondicional pelo cliente (Scheeffer, 1991). Isso significa que o terapeuta importa-se e preocupa-se realmente com cliente. Aceita-o enquanto pessoa, independente de quaisquer outros critérios que se possa ter para avaliar seu comportamento. Dessa forma, o terapeuta não julga, avalia ou reprova seu cliente. Isso não significa que o terapeuta aprova as atitudes expressas pelo cliente, mas permite e reconhece o direito deste de ser o que ele é realmente, sem necessidade de concordar ou discordar com ele. ? através da consideração positiva incondicional do terapeuta que o cliente aprende a aceitar-se, acreditando mais em si e confiando em seu potencial para modificar-se.

Outra característica fundamental para o terapeuta centrado na pessoa é a sua capacidade de compreender empaticamente seu cliente. Segundo Rudio (1999) “a empatia é uma espécie de comunhão afetiva” (p.104), onde o terapeuta busca se colocar no lugar do cliente para perceber o seu mundo subjetivo. Então, o terapeuta não deve entender as situações a partir do que pensa ou sente delas, mas adotar o quadro de referência do cliente de modo a apreender o sentido que este dá às situações. ? necessário que o terapeuta procure abstrair-se de suas próprias elaborações mentais para que possa funcionar como uma espécie de espelho para as elaborações do cliente.

Compreender de forma empática é ir além da compreensão verbal e do entendimento fatual, é “atingir os significados, sobretudo emocionais, como se encontram no mundo subjetivo do cliente” (Rudio, 1999, p. 105).

A eficácia do processo psicoterápico depende da congruência do terapeuta. Para isso, o terapeuta deve ser coerente consigo mesmo e agir de maneira integrada na sua relação com o cliente. Pode-se dizer que o terapeuta é congruente consigo mesmo quando o cliente percebe que seu comportamento não é enganoso ou dissimulado, nem recheado de ambiguidades e equívocos. 

Quando o cliente encontra no terapeuta uma figura congruente, então adquire confiança e pode entrar em um processo de comunicação aberto e franco. ? importante salientar que ser congruente não é um desempenho profissional, é, acima de tudo, ser o que é. Evidentemente, é praticamente impossível que uma pessoa seja totalmente congruente, mas é importante que o terapeuta seja congruente na sua relação com o cliente.

O terapeuta expressa sua compreensão do cliente através de respostas reflexas. Estas consistem em resumir ou acentuar a comunicação manifesta ou implícita do cliente. Pela resposta reflexa, o terapeuta procura comunicar que percebe o cliente como ele mesmo se percebe, criando condições para o cliente “elucidar e compreender as suas próprias percepções” (Scheeffer, 1991, p.55).

A técnica das respostas não é pré-determinada, mas, sim, designa os modos de agir do terapeuta. Segundo Rudio (1999), são “manifestações exteriores e congruentes de atitudes interiores que fluem, enquanto o terapeuta acompanha as expressões que o cliente manifesta” (p. 116). As formas como as respostas compreensivas se apresentam devem ser consideradas a posteriori e não a priori. O terapeuta deve dar as respostas que surgem espontaneamente e sua compreensão e não ir à entrevista preparado para dar tal resposta. De acordo com Rogers e Kinget (1977), as respostas compreensivas podem de apresentar de três maneiras distintas: reiteração ou reflexo simples, reflexo dos sentimentos e elucidação ou clarificação dos sentimentos.

A reiteração é uma forma elementar do reflexo. ? uma espécie de repetição do que é dito pelo cliente, não acrescentando nada ao seu pensamento. A reiteração é usada para se destacar algo que se quer chamar a atenção do cliente ou a fim de manifestar compreensão e ausência de julgamento ou, ainda, quando o cliente encontra-se em uma atividade descritiva. A reiteração permite, essencialmente, a criação de uma atmosfera de acolhimento e tranquilidade,  mas não ajuda o cliente a mudar seu campo perceptivo.

O reflexo dos sentimentos procura desvendar a atitude, a intenção ou o sentimento presentes nas palavras do cliente, sem, no entanto, ter um caráter impositivo. Seu objetivo é a tomada de consciência, por parte do cliente, de elementos que compõem seu campo cognitivo e afetivo e que foram manifestados, embora não de modo explícito. Essa consciência dá ao cliente a oportunidade de ampliar ou, mesmo, modificar seu campo perceptual.

A elucidação visa evidenciar sentimentos e atitudes que não se encontram diretamente nas palavras do cliente, mas que são deduções razoáveis de sua comunicação ou contexto. A elucidação possui um componente inferencial que a aproxima da interpretação e, por isso, pode conter elementos estranhos ao campo da percepção do cliente e, assim, o afetar de modo ameaçador. Devido ao afastamento do centro da percepção do cliente, as respostas de elucidação não devem ser categóricas e, sim, apresentadas como uma possibilidade. O emprego desta técnica exerce por vezes uma atração maior tanto no terapeuta quanto no cliente que as outras formas de resposta e podem encorajar, consequentemente, as tendências à dependência característica do neurótico. Por essa razão, o aparecimento da elucidação no diálogo rogeriano é raro e não é encontrado consecutivamente. Este tipo de resposta só deve aparecer “quando a comunicação ou seu contexto a justificam” (Rogers & Kinget, 1977, p. 85).  

O PROCESSO DE GRUPO

A terapia de grupo, segundo a Abordagem Centrada na Pessoa, segue, em linhas gerais, a mesma estrutura da terapia individual. Sendo assim, o terapeuta deve pressupor que o grupo é capaz de seguir sua própria direção sem a necessidade de orientações. Em geral, diz algo para que os objetivos do grupo sejam de conhecimento de todos e deixa que o grupo se desenvolva e siga livremente suas próprias orientações. Devido a natureza não estruturada do grupo, é comum manifestações por parte de membros do grupo de surpresa, ansiedade e irritação. Posteriormente, começam a explorar, mesmo que timidamente, os sentimentos e atitudes de uns para com os outros e para consigo. Normalmente, o indivíduo imagina, inicialmente, que seus sentimentos e atitudes são inaceitáveis para os demais membros e, mais tarde, descobre quanto mais verdadeiro se apresenta, torna-se mais aceito pelo grupo.

Em uma sessão de grupo pode haver um ou mais temas. Geralmente há vários. Em cada tema, temos um participante principal e outros secundários, cujo  número e intensidade de participação variam de acordo com o tema. Alguns dos temas que surgem são analisados e abandonados em um curto espaço de tempo. Outros temas persistem por várias sessões e são analisados de modo cada vez mais profundo pelos diferentes elementos do grupo (Rogers, 1974).

Em alguns aspectos, a terapia de grupo é semelhante à terapia individual, já em outros é totalmente diferente. As semelhanças encontram-se no objetivo comum e na concepção da natureza humana. Entretanto, na terapia individual estão envolvidas duas pessoas, enquanto que no grupo interagem muitos mais indivíduos. Essa maior quantidade de participantes oferece uma experiência diferente com potencialidades terapêuticas específicas.

Assim como na terapia individual, o processo grupal requer os mesmos pressupostos. Dessa forma, cada participante “deve encontrar no terapeuta e nos outros membros do grupo um sentimento autêntico de aceitação” (Rogers, 1974, p. 282). Consequentemente, o indivíduo terá uma menor necessidade de se defender e experimentará uma grande liberdade para analisar a si mesmo. ? importante, também, que o indivíduo perceba que o grupo confia em sua capacidade de ser responsável pela sua vida e de tomar as decisões para alcançar sua auto-realização. 

Na relação indivíduo-terapeuta, o ambiente necessário para o bom desenvolvimento da terapia depende, essencialmente, das atitudes do terapeuta para com o cliente. Já num grupo, não há a garantia de que seus participantes sejam capazes de exprimir sentimentos de aceitação uns aos outros. A princípio, os membros de um grupo estão preocupados consigo mesmos e só têm consciência da necessidade de aliviar a própria tensão. Cabe ao facilitador, como é chamado o terapeuta de grupo, estimular o desenvolvimento no grupo das atitudes necessárias para um bom desenrolar da relação terapêutica. Segundo Rogers (1974), as técnicas utilizadas pelo facilitador são semelhantes à da terapia individual. A reiteração, o reflexo dos sentimentos, a elucidação, também se aplicam na situação de grupo.

Uma das características mais importantes da terapia de grupo está no fato desta “por em foco a adequação das relações interpessoais e oferecer a oportunidade imediata de descobrir formas novas e mais satisfatórias de estabelecer relações com os outros” (Rogers, 1974, p. 285). Alguns indivíduos podem considerar a situação de grupo muito ameaçadora e preferir a terapia individual, mas para aqueles que forem capazes de permitir a aproximação de outras pessoas, a experiência de grupo pode ser profundamente saudável. Numa relação de grupo, a pessoa aprende a compreender e ser compreendido, dar e receber afeto de um modo mais amadurecido.

As vezes, algumas pessoas com dificuldade de falar numa terapia individual podem encontrar uma maior facilidade na situação de grupo. Isso porque um membro do grupo com maior capacidade de falar de si alivia a tensão daqueles receosos  que acabam adquirindo coragem para se expressarem.

Tanto na terapia individual quanto de grupo, o terapeuta deve evitar a sugestão de um sistema de valores ao cliente, pois tal atitude transmitiria a autoridade do terapeuta e, consequentemente, a rejeição do ego do cliente. Entretanto, na situação de grupo, os membros exprimem seus valores em profusão, mas estes só são relevantes àquele que fala. Os demais estão livres da tensão de aceitar ou rejeitar, podendo utilizar esse material na medida que o percebem como significativo para si próprios.

A situação de grupo, sem dúvida, exige muito mais do terapeuta rogeriano do que a terapia individual. No grupo, o facilitado deve ser sensível a várias pessoas ao invés de uma, deve ser capaz de lidar com várias correntes de sentimentos que surgem e deve ter clareza de seus próprios sentimentos em relação a cada membro do grupo para ser congruente com eles. O maior desafio, entretanto, é a “possibilidade de libertar o potencial terapêutico do próprio grupo” (Rogers, 1974, p. 300). Se o facilitador tiver sucesso, o grupo torna-se um agente terapêutico muito mais eficiente do que o próprio facilitador.

Cada indivíduo que fala de si deve ser ouvido cuidadosa e sensivelmente pelo facilitador. Desse modo, a pessoa que fala está sendo validada. O facilitador deve aceitar o grupo no ponto em que está e não deve se desnortear quando o grupo encontra-se fazendo um jogo intelectual, discutindo problemas superficiais ou receoso de comunicação pessoal. as vezes, alguns participantes permanecem à margem do grupo, não se expressam e aparentemente não têm compromisso com o grupo. O grupo em si  pode ou não permitir-lhes que permaneçam nessa posição, mas o facilitador deve sempre permitir.

Segundo Rogers (1974), a atitude mais importante de um facilitador num grupo é sua tentativa de compreender o significado exato daquilo que a pessoa comunica. Assim, o facilitador pode clarificar a mensagem para quem fala e ajudar os membros do grupo a compreender o que foi apresentado. As expressões mais eficientes do facilitador são as que transmitem aceitação do que é dito. Além dessas expressões serem bem exploradas pelo grupo, elas também dão segurança àqueles membros cujo receio de se magoar os impede de participar.

O facilitador deve ter muito cuidado para não dominar o grupo. Quando um membro do grupo capta o sentimento expresso por outro e responde adequadamente, o facilitador deve permanecer calado. O facilitador só deve intervir quando alguma situação importante passa desapercebida ou quando os membros do grupo rejeitam os sentimentos de alguém, dificultando a expressão deste. Rogers (1974) considera um facilitador pouco eficaz quando este empurra ou manipula um grupo ou quando tenta dirigi-lo para objetivos pessoais não confessados. Se um facilitador tem objetivos específicos, deve explicitá-los.

Há um importante intercâmbio de funções na terapia de grupo. Em situações distintas, um membro pode ora introduzir um tema e contar com a assistência do facilitador e de outros membros, ora pode ajudar na compreensão de algum outro tema proposto e ora pode manter-se à margem de um tema que não o afeta. Na ocorrência de uma situação crítica, o facilitador pode contar, muitas vezes, com os membros do grupo para serem tanto ou mais terapêuticos do que ele. Isso porque com a continuidade da terapia, os membros do grupo vão adquirindo uma maior capacidade de se comportarem com aceitação e permissividade e diminuem as atitudes interpretativas e críticas. Segundo Rogers (1974), este fato demonstra a existência de um grande potencial de ajuda que reside na pessoa não treinada. Basta que ela tenha liberdade para usá-lo. 

PSICOTERAPIA COM ESQUIZOFRÊNICOS

Ainda não é possível determinar a natureza da psicose. Porém é possível identificar diversos fatores envolvidos no desenvolvimento de um transtorno mental. Supondo a existência da mente e seu desenvolvimento para além do cérebro, podemos inferir que muitas perturbações mentais têm origem social e psicológica. Não se quer negar com essa afirmação a existência de uma base bioquímica para o comportamento do organismo humano. Entretanto, esse fato não exclui a influência psicossocial no processo do adoecimento e da cura.

Shlien (1991) não considera a psicose uma doença e sim um comportamento aprendido, exagerado a um ponto em que se perde o controle. Esse comportamento exagerado, ou estado psicótico, assume vida própria, temporariamente. O estado psicótico não aparece gratuitamente, ele é precedido por uma “situação psicótica” (p.177) que deve, a todo custo, ser evitada durante a vida.

Ao lidarmos com um indivíduo hospitalizado temos uma tendência natural de chamá-lo de paciente. Tal denominação infere uma doença e conseqüentemente um tratamento ministrado por alguém que compreende o paciente melhor do que este compreende a si mesmo. O terapeuta centrado na pessoa deve evitar chamar o indivíduo internado de paciente para que possa pensar nele como uma pessoa única que é, merecedora de um respeito incondicional. O terapeuta não pode curar, pode apenas criar condições para que as forças naturais de auto-desenvolvimento do indivíduo atuem.

Segundo Rogers (1991), ao se analisar um grupo de indivíduos esquizofrênicos, percebe-se tratar-se de um grupo nada promissor no que se refere à sua probabilidade de mudança. Isso porque, além da maior ou menor cronificação, estamos lidando com indivíduos que se encontram, em média, numa posição socioeducacional muito baixa e que não estão motivados para uma psicoterapia. Entretanto, suas experiências com esses indivíduos foram impressionantes, pois, muitas vezes, foi possível atingi-los, provocando alguma mudança.

Há muita diferença entre trabalhar com um indivíduo motivado e trabalhar com outro sem essa motivação, seja ele neurótico ou psicótico. A falta de motivação consciente pode ser um problema ainda maior do que a psicose quanto à dificuldade de se realizar um trabalho terapêutico. Por esse motivo, Rogers (1991) propõem que o trabalho feito com o indivíduo desprovido de motivação consciente não deve ser chamado de psicoterapia, deve-se encontrar outro termo. Assim, se pudermos reconhecer que o atendimento da “pessoa que não deseja ajuda é uma tarefa nitidamente diferente da psicoterapia” (p. 215) seremos capazes de construirmos novos conceitos, teorias e práticas mais adequadas a essa realidade.

No contato com esquizofrênicos, o terapeuta não tem possibilidade de formar uma relação com um sujeito que ainda não deseja uma terapia se adotar uma postura de passividade ou uma postura agressiva. Quando o cliente não se expressa, a vivência do terapeuta não fica vazia. A todo o momento ocorre uma série de sentimentos no terapeuta em relação à pessoa e à situação presente. O terapeuta não deve aguardar passivamente uma expressão, por parte do cliente, de importância terapêutica e sim usar sua vivência do momento para iniciar, aprofundar ou continuar a interação terapêutica. Por outro lado, é importante que o terapeuta não se imponha ao cliente, principalmente quando se trata de indivíduos defensivos, retraídos ou amedrontados. O terapeuta deve entregar-se abertamente, falar de si, mas não se impor à vivência do cliente.

A autenticidade do terapeuta no trabalho com esquizofrênicos é uma condição muito importante. Quando somos nós mesmos, livramo-nos de acanhamentos e artificialismos, permitindo que o esquizofrênico entre em contato com outro ser humano. Segundo Gendlin (1991), para conseguir exprimir as vivências e os sentimentos que ocorrem dentro de si, o terapeuta necessita exercitar sua auto-atenção, ou seja, deve prestar atenção ao que sente. Através dessa vivência interior, o terapeuta é capaz de encontrar uma resposta ao cliente ou à situação terapêutica. O terapeuta encontra dentro de si seu próprio sentido das expressões do cliente e deve contar a ele o que compreende a respeito dele. Frequentemente uma resposta onde o terapeuta afirma que compreende o cliente é bastante eficaz.

“A natureza incomunicável do que o indivíduo sente e o fato de sua vivência está isolada de outras pessoas exigem que o terapeuta reaja, não a algumas partes do conteúdo verbal, mas à vivência” (Gendlin, 1991, p.144).

GRUPO DE APOIO E ESCUTA

Quando íamos iniciar o Grupo de Apoio e Escuta em junho de 2001, Roberta e eu decidimos nos basear na Abordagem Centrada na Pessoa, pois acreditávamos ser a melhor maneira de criarmos um ambiente onde os usuários do hospital-dia não se sentissem ameaçados e tivessem a liberdade de se expressar quando quisessem e se quisessem. 

Tivemos algumas dúvidas na escolha do nome do grupo, mas logo descartamos o nome mais óbvio: Grupo Terapêutico. Nossa recusa por essa denominação deveu-se ao fato de que os participantes eram indivíduos, em sua maioria, não motivados para uma psicoterapia. Imaginamos, também, que o desenrolar das sessões no hospital-dia seria significativamente diferente do que as que ocorrem normalmente em consultórios particulares e ambulatórios. Mais tarde descobrimos que estávamos certos sobre nossa imaginação. O nome Grupo de Apoio e Escuta foi sugerido por Roberta e serviu perfeitamente às nossas pretensões: escutar ativamente tudo o que os membros do grupo tinham a dizer e apóia-los incondicionalmente.

O grupo se reunia semanalmente por aproximadamente uma hora e meia. Contávamos, em média, com quinze participantes, chegando às vezes a vinte. Essa inconstância no número de participantes foi uma característica que nos acompanhou ao longo do tempo em que realizamos os encontros. Isso porque o hospital-dia recebia novos usuários quase que semanalmente, da mesma forma que alguns usuários considerados estabilizados recebiam alta. Dessa forma, o grupo recebia novos membros e deixava de contar com alguns participantes. Isso foi motivo de preocupação quanto ao bom desenvolvimento do grupo e mais a frente analisaremos este fato.

Roberta e eu éramos os facilitadores do grupo. Ao final de setembro, Roberta foi desenvolver um trabalho em outra instituição e deixou-nos. A psicóloga Sônia, que já havia participado algumas vezes das sessões, passou a fazer parte definitivamente do grupo. Eventualmente, técnicos de outras áreas do hospital-dia participavam dos encontros, desde que houvesse permissão do grupo.

Durante o período que ocorreram os encontros, pudemos observar as atitudes que propiciavam um clima de liberdade de expressão, de segurança para os participantes. As respostas de compreensão e de aceitação tinham um efeito fantástico sobre o indivíduo que falava de si. Talvez pelo fato das pessoas raramente entenderem as angústias de um psicótico ou tentarem pôr um freio na velocidade de um maníaco ou, ainda, por não suportarem os lamentos de um histérico, esses indivíduos portadores de transtorno mental, ao se encontrarem em um ambiente de compreensão e aceitação, falavam de si em profusão e pareciam sentir-se bastante aliviados.

Um tema bastante recorrente nas sessões de grupo era o suicídio. Penso que isso se deve ao fato de grande parte dos participantes já ter, em algum momento, tentado o auto-extermínio. O clima de aceitação que permeava o grupo dava-lhes a oportunidade perfeita para explorar este tema sem que corressem o risco de serem censurados ou persuadidos a não efetuarem novas tentativas.

Entretanto, a compreensão nem sempre é uma tarefa fácil e, algumas vezes, víamo-nos agir de maneira equivocada. Quando alguém seja facilitador, membro do grupo ou outro técnico expressava crítica, juízo de valor ou fazia qualquer inferência a respeito dos motivos de determinado comportamento, as reações mais comuns eram o retraimento do indivíduo que estava falando ou a desqualificação do comentário inapropriado. Algumas vezes, principalmente nas primeiras sessões, ocorriam, também, discussões pouco amigáveis entre quem havia criticado e aquele que havia recebido a crítica.

Um bom exemplo das reações descritas acima ocorreu em uma sessão em que uma participante criticou outro membro do grupo por este “falar o tempo todo”. O efeito dessa crítica foi devastador: até o fim da sessão, o grupo só abordou assuntos superficiais e o indivíduo criticado levou várias sessões até sentir-se à vontade para falar novamente. Outro caso interessante se deu quando uma participante falava de seus sentimentos em relação à sua irmã e como imaginava que esta tinha inveja dela e tentava prejudicá-la. Uma técnica que participava do grupo naquele dia tentou persuadi-la de que talvez estivesse compreendendo de forma equivocada o comportamento da irmã. A reação dessa participante foi virar-se em minha direção e continuar seu relato como se a referida técnica não estivesse falando com ela. A técnica, por sua vez, pareceu sentir-se constrangida e calou-se.

A formação de uma identidade e de um espírito de grupo foi um efeito muito agradável e recompensador de se assistir ao longo das sessões. De início, era comum a ocorrência de momentos caóticos, em que muitos falavam ao mesmo tempo, e de momentos de discussões ásperas entre alguns membros, principalmente devido a críticas feitas de uns para com os outros. Com o passar das sessões, o grupo tornou-se mais acolhedor e os membros aprenderam a respeitar-se mutuamente. Em diversos momentos o grupo mostrou um potencial terapêutico formidável sendo capaz de dar respostas compreensivas e de aceitação. Isso fica claro em diversos relatos onde alguns participantes diziam só falar a respeito de determinados assuntos porque sabiam que o grupo estava lá para apoiá-los.

Outra mudança significativa da postura do grupo foi em relação aos membros que se colocavam sempre à margem dos temas debatidos pelo grupo. A postura dos facilitadores sempre foi de permissividade com eles, mas o grupo, inicialmente, os pressionava a falar. ? importante ressaltar que essa pressão não surtia qualquer efeito positivo naqueles que não queriam se expressar. Ao longo do tempo o grupo modificou sua postura e passou a aceitar que alguns membros não participassem ativamente. Acredito que essa mudança contribuiu para que muito desses “marginais” do grupo se sentissem à vontade para participar quando estivessem seguros de que seriam aceitos pelo grupo. O melhor exemplo disso foi um membro que levou cerca de três meses para falar de si para o grupo. Após essa primeira vez, passou a falar regularmente nas sessões e pôde se aprofundar em algumas questões que o afligiam.

Apesar de geralmente haver algum novo participante em cada nova sessão, o grupo manteve um crescimento contínuo do seu potencial acolhedor e terapêutico. Talvez porque os membros mais antigos já tivessem alcançado um grau de maturidade que permitisse a entrada de novos participantes sem que houvesse um estremecimento na dinâmica do grupo. Confesso que essa alternância de participantes era motivo de um grande temor em um fracasso dessa experiência de grupo e me senti muito feliz quando percebi que o grupo conseguiu construir uma identidade que não se abalaria com essas mudanças.

Em seu trabalho clínico com esquizofrênicos, Rogers (1991) observou uma grande dificuldade, por parte desses indivíduos, em reconhecer seus sentimentos. Tal observação caracteriza uma grande diferença entre clientes esquizofrênicos e neuróticos, onde estes últimos costumam apresentar uma grande atração pela exploração de suas vivências. As possíveis causas dessa diferença seriam, segundo Rogers, a reação esquizofrênica à vida, a hospitalização crônica, o baixo nível socioeducacional e o baixo nível de desenvolvimento interior de muitos dos clientes. Em nossa experiência no Grupo de Apoio e Escuta pudemos observar essa dificuldade em alguns participantes em reconhecer seus sentimentos e explorar suas vivências, porém em pequena escala. Tais características eram melhor observadas em membros do grupo que ainda se encontravam em um estado hipomaníaco e nos poucos participantes que apresentavam um quadro mais cronificado.

Penso que, dentro das possibilidades levantadas por Rogers, a hospitalização crônica seja o principal fator da não exploração das vivências pelos esquizofrênicos. Isso porque a maior parte de nossos participantes com esse diagnóstico também tinham um baixo nível socioeducacional e de desenvolvimento interior e era capaz, com exceção dos já citados cronificados, aprofundar em suas questões. Quanto ao estado hipomaníaco, acredito que a euforia característica deste quadro justifique a superficialidade com que abordam suas questões, pois esses mesmos indivíduos, quando se encontravam estabilizados, possuíam uma grande capacidade de explorar suas vivências.

CONCLUSÃO:

Este estudo serviu para apontar a Abordagem Centrada na Pessoa como uma alternativa viável no atendimento de indivíduos portadores de transtorno mental. As características que envolvem essa abordagem facilitam muito o engajamento desses indivíduos na busca do autoconhecimento e do autodesenvolvimento. Os portadores de transtornos mentais, tão familiarizados ao preconceito e usualmente considerados incapazes de gerir suas próprias vidas, encontram, na técnica rogeriana, um respeito incondicional e a liberdade de serem eles mesmos.

A Abordagem Centrada na Pessoa é amplamente difundida em diversos campos da atuação do psicólogo, como na educação, na psicoterapia e nas relações de trabalho. Infelizmente, na área da Saúde Mental, encontram-se pouquíssimos estudos relacionados ao pensamento de Rogers. Por isso, este trabalho vem alertar sobre a necessidade de realização de pesquisas sistematizadas nesta área, preferencialmente com a gravação das sessões realizadas para um melhor estudo das atitudes do terapeuta e seus efeitos sobre o cliente. 

Com relação aos resultados obtidos na experiência de grupo realizada no Hospital São Vicente de Paulo, apesar de subjetivos, destaco o grande amadurecimento e o desabrochar de um forte potencial de acolhimento e de compreensão obtido pelo grupo nesses seis meses. O relato de uma participante em nossa última sessão exemplifica o que acabo de ressaltar. Disse ela que no início de nossos encontros só era capaz de pensar nos seus próprios problemas e não tinha paciência para ouvir os relatos das outras pessoas, mas, com o passar do tempo, aprendeu a escutar e compreender os companheiros e isto a ajudou muito a lidar com suas próprias dificuldades. Mais tarde, depois de encerrada a sessão, essa mesma participante me disse ter achado ótima a postura adotada no Grupo de Apoio e Escuta, de não apontar os caminhos que cada membro deveria seguir para resolver seus problemas e que tinha muito receio quando lhe diziam o que era melhor para ela.

Sendo assim, espero, com essa pequena experiência, estimular o investimento em pesquisas na utilização da Abordagem Centrada na Pessoa na Saúde Mental, pois tenho certeza que enriquecerão essa área tão carente de uma visão mais humanista e respeitosa do portador de transtorno mental.

 

Obs: Este trabalho teve a colaboração da Psicóloga Roberta Gasparotto.